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MVZ-Praxismagazin Juli 2021

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Knorpeltherapie in der

Knorpeltherapie in der Sportorthopädie an der Orthoclinic Agatharied Artikel von Priv.-Doz. Dr. med. Philipp Minzlaff Leiter Sportorthopädie Krankenhaus Agatharied Um die geeignete Therapie festzulegen müssen Lokalisation, Tiefe und Größe der Knorpelschädigung bestimmt werden. Nur lokal begrenzte symptomatische und tiefgehende Knorpelschäden können chirurgisch sinnvoll behandelt werden. Oberstes Ziel der Therapie ist dabei die Wiederherstellung einer Gelenkoberfläche die idealerweise ähnlich der ursprünglichen unversehrten Situation ist. Es können dabei knorpelinduktive Verfahren (Mikrofrakturierung/Nanofrakturierung/Anbohrung) und knorpeltransplantierende Verfahren (autologe Chondrozytentransplantation/osteochondrale Zylindertransplantation/ minced-cartilage) unterschieden werden. Knorpelschäden betreffen häufig gewichtstragende Bereiche des Kniegelenks und können zu Schmerz, Ergussbildung und Funktionseinschränkung führen. Die Patienten klagen in der Folge über Einschränkungen in Belastbarkeit, Sportfähigkeit und letztendlich auch Lebensqualität. In der sportorthopädischen Sprechstunde ist es wichtig, nach einer sorgfältigen klinischen Untersuchung und Ultraschallbeurteilung eine erweiterte Bildgebung einzuleiten. Röntgenaufnahmen geben dabei Auskunft über einen ggf. schon vorhandenen Kniegelenksverschleiß und MRT Aufnahmen zeigen das genaue Ausmaß der Knorpelveränderungen und ggf. vorliegende Begleitverletzungen wie Band- oder Meniskusrisse. Sie gelten als Goldstandard in der Beurteilung von Knorpelveränderungen. Häufig sind auch Röntgenspezialaufnahmen (Ganzbeinröntgen) notwendig, um wichtige Informationen über die Beinachse und die in der Folge biomechanisch besonders belasteten Kniegelenksbereiche zu erlangen. Knorpelinduktive Verfahren: Im Rahmen der Knorpelinduktion werden kleine Perforationen mit einer Ahle (Mikro- / Nanofrakturierung) oder einem dünnen Bohrer (Pridiebohrung) in die zuvor scharf umrandet präparierte Läsion gesetzt. Es kommt zu Blutaustritt aus dem frei liegenden Knochen und es entwickelt sich ein Blutgerinnsel das sich in den Defekt setzt und aus dem sich während einer sechs wöchigen Entlastungsperiode und unter regelmäßiger lastfreier Bewegung ein faserknorpeliges Regenerat bildet. Dieser Faserknorpel ist biomechanisch etwas schlechter als echter hyaliner Gelenkknorpel. In einer Vielzahl von Studien konnte aber gezeigt werden dass kleinere bis 2 cm2 messende Schäden sehr gut behandelt werden können und dabei Schmerz, Erguss, Sportfähigkeit und Lebensqualität verbessert werden. Ist der Knorpelschaden allerdings größer, so ist dieses Verfahren nicht mehr geeignet, eine den Anforderungen entsprechende neue Knorpeloberfläche zu schaffen. In diesem Fall kommen Transplantationsverfahren zum Einsatz.

Priv.-Doz. Dr. med. Philipp Minzlaff Facharzt für Unfallchirurgie & Orthopädie, Sportmedizin, zertifizierter Kniechirurg (DKG) und Instruktor für Arthroskopien (AGA) Knorpeltransplantationsverfahren: Bei der klassischen autologen Chondrozytentransplantation wird arthroskopisch Knorpelgewebe aus weniger belasteten Bereichen im Kniegelenk entnommen und im Labor auf eine 3D Matrix angezüchtet. Dieser Prozess dauert ca. 3 Wochen. Anschließend können in einer zweiten, in der Regel offenen Operation, die angezüchteten Zellen in den Defekt transplantiert werden. Dieses Verfahren ist im Vergleich zu knochenmarkstimulierenden Techniken aufwendiger, ermöglicht es aber Knorpelschäden mit einem dem hyalinen Gelenkknorpel sehr ähnlichen Gewebe zu decken. So können auch wesentlich größere Schäden erfolgreich behandelt werden. Neuere OP Techniken lassen eine Knorpelzelltransplantation sogar ein zeitig zu. Der Defekt wird dabei debridiert und die gewonnen Knorpelfragmente werden aufbereitet und zusammen mit Blutplättchen reichem Plasma direkt transplantiert. (Abb. 1) Nur so kann der Erfolg der Knorpeltherapie gewährleistet werden. Wichtig ist auch zu betonen, dass Arthrosen nicht mittels Knorpelchirurgischen Verfahren behandelbar sind. Ist der Verschleiß schon derart fortgeschritten, so kann die Knorpelchirurgie keinen sinnvollen Beitrag mehr leisten. In diesen Fällen kann eine alleinige Achsenkorrektur zur Entlastung des geschädigten Bereichs eine sinnvolle Option sein, um das Gelenk zu erhalten und den Degenerationsprozess zu verlangsamen. (Abb. 2a u. 2 b). Abbildung 2a und 2b: O-Beinfehlstellung mit rot eingezeichneter Belastungsachse, korrigiertes O-Bein mit einliegender Platte und jetzt neuer grün eingezeichneter mechanischer Beinachse Literatur: Richter DL, Schenck RC Jr, Wascher DC, Treme G. Knee Articular Cartilage Repair and Restoration Techniques: A Review of the Literature. Sports Health. 2016 Mar-Apr;8(2):153-60 Abbildung 1: arthroskopische einzeitige Knorpeltransplantation (minced-cartilage) Der Prozess der Anzüchtung und die Notwendigkeit einer zweiten Operation entfallen damit. Sollte der unter dem Knorpelschaden befindliche Knochen ebenfalls defekt sein, so kann in ausgewählten Fällen auch eine Knorpelknochentransplantation durchgeführt werden. Dabei werden bis zu 10 mm durchmessende Zylinder aus wenig belasteten Arealen in den Defekt verpflanzt. Bei allen vorgestellten OP Techniken ist in jedem Fall die Mitbehandlung von Begleitschäden wichtig. So muss häufig eine begleitende Beinachsenkorrektur (Begradigung), Meniskuschirurgie oder Stabilisation (Bsp. Vorderer Kreuzbandersatz) durchgeführt werden. Salzmann GM, Ossendorff R, Gilat R, Cole BJ. Autologous Minced Cartilage Implantation for Treatment of Chondral and Osteochondral Lesions in the Knee Joint: An Overview. Cartilage. 2020 Jul 25 (Epub ahead) Rath B, Eschweiler J, Betsch M, Gruber G. Knorpelreparative Eingriffe am Kniegelenk Orthopade. 2017 Nov;46(11):919-927. Sherman SL, Thyssen E, Nuelle CW. Osteochondral Autologous Transplantation. Clin Sports Med. 2017 Jul;36(3):489-500 Kon E, Verdonk P, Condello V, Delcogliano M, Dhollander A, Filardo G, Pignotti E, Marcacci M. Matrix-assisted autologous chondrocyte transplantation for the repair of cartilage defects of the knee: systematic clinical data review and study quality analysis. Am J Sports Med. 2009 Nov;37 Suppl 1:156S-66S Kraeutler MJ, Aliberti GM, Scillia AJ, McCarty EC, Mulcahey MK. Microfracture Versus Drilling of Articular Cartilage Defects: A Systematic Review of the Basic Science Evidence. Orthop J Sports Med. 2020 Aug 21;8(8)

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